Atualizado pela última vez em 26/08/2024
Pontos principais
Mulheres epilépticas podem engravidar e ter medo dos impactos dos medicamentos sobre seus bebês
A epilepsia é uma condição neurológica que afeta milhares de mulheres em idade fértil no Brasil e no mundo. Para muitas dessas mulheres, o uso contínuo de medicações antiepilépticas (MAEs) é essencial para o controle das crises convulsivas e para a manutenção da qualidade de vida.
O maior dilema é que os antiepilépticos são medicamentos que aumentam o risco de problemas para os bebês, mas suspender o tratamento durante a gestação não é uma opção.
Crises convulsivas durante a gestação podem ser prejudiciais tanto para a mãe quanto para o bebê. Uma convulsão pode provocar lesões na paciente epiléptica, risco de perda de emprego e impedimento para dirigir. Para o bebê, a convulsão materna pode causar abortamento, mal formações fetais, parto prematuro e atraso no desenvolvimento mental. Por isso, as crises epilépticas devem ser evitadas utilizando os melhores medicamentos também durante a gravidez.
Como o uso das medicações antiepilépticas é uma necessidade durante a gestação, surgem as preocupações sobre os possíveis impactos desses medicamentos sobre o desenvolvimento dos filhos, inclusive do ponto de vista intelctual.
A gestação deve ser programada para pacientes epilépticas
Cerca de 50% das gestações entre mulheres não epilépticas acontecem sem um planejamento prévio. Curiosamente, estudos mostram que mulheres epilépticas também tem risco alto de engravidar sem que tenham se programado para isso.
Um dos fatores que contribuem para o alto índice de gestação não programada entre pacientes epilépticas é a interferência que os medicamentos anticonvulsivos podem ter sobre a eficácia dos contraceptivos orais.
Por essa razão, recomendamos a nossas pacientes que além da pílula anticoncepcional utilizem também um método de barreira, como o preservativo (camisinha) ou o diafragma com gel espermicida.
Com as medidas protetivas adequadas é possível programar-se para engravidar no momento certo e tomar todas as precauções possíveis para garantir o bem estar da futura mamãe e seu filho.
Riscos de mal formações fetais em função de medicamentos antiepilépticos utilizados durante a gestação
A primeira e maior preocupação da gestante epiléptica é saber se seu filho está se desenvolvendo bem no útero.
O risco de mal formações importantes, como alterações cardíacas, neurológicas ou fenda palatina é um pouco aumentado nas mulheres epilépticas em relação às não epilépticas. Isso acontece independente do tratamento e chega a 1% das gestações entre portadoras de epilepsia.
É fundamental que as crises epilépticas estejam totalmente controladas durante a gravidez, já que uma convulsão prolongada pode causar uma falta de oxigênio para o feto. Portanto, o uso dos medicamentos adequados é imprescindível.
Entretanto, alguns medicamentos possuem um risco aumentado de serem causadores de problemas no desenvolvimento intrauterino. Essa é uma conversa que deve ser feita abertamente entre o neurologista e a futura mamãe.
Atualmente, classificamos o risco de mal formações fetais relacionadas ao uso de medicamentos epilépticos da seguinte forma:
- Alto risco: fenobarbital e ácido valpróico
- Médio risco: carbamazepina, gabapentina, fenitoína, pregabalina e topiramato
- Baixo risco: levetiracetam e lamotrigina
- Risco desconhecido: lacosamida, canabidiol, brivaracetam, clobazam, fenfluramina, perampanel e outros
A tabela abaixo mostra o risco de mal formações fetais associadas ao uso de antiepilépticos durante a gestação.
Medicações Antiepilépticas e o risco de mal formação fetal
| Medicamento | Nome Comercial | Risco de Malformações Fetais (%) | Principais Malformações |
|---|---|---|---|
| Valproato | Depakene, Depakote | 10% – 15% | Defeitos do tubo neural, lábio leporino, fenda palatina, defeitos cardíacos congênitos |
| Carbamazepina | Tegretol | 2% – 6% | Defeitos do tubo neural, malformações cardíacas |
| Lamotrigina | Lamictal | 2% – 3% | Malformações orofaciais, malformações cardíacas |
| Fenitoína | Hidantal | 4% – 7% | Defeitos cardíacos, malformações orofaciais |
| Levetiracetam | Keppra | 1% – 3% | Risco baixo, poucas evidências de malformações específicas |
| Topiramato | Topamax | 4% – 5% | Malformações orofaciais, malformações cardíacas |
Nota: Os percentuais de risco são estimativas baseadas em estudos científicos e podem variar conforme a dosagem, duração do tratamento, e outros fatores individuais.
Riscos Associados ao Uso de Valproato
Diversos estudos demonstraram que os filhos de mulheres epilépticas que utilizam MAEs durante a gravidez apresentam um risco aumentado de malformações congênitas e alterações neuropsicológicas.
Dentre os anticonvulsivantes, o valproato de sódio se destaca como a droga com maior risco teratogênico. Crianças expostas ao valproato no útero apresentam um risco significativamente maior de desenvolver deficiências intelectuais, transtornos do espectro autista e dificuldades de aprendizado em comparação com aquelas expostas a outras medicações.
Isso não significa que o ácido valpróico seja absolutamente contraindicado para mulheres em idade fértil. Sabemos que existe um risco aumentado de morte súbita em epilepsia, especialmente em mulheres com epilepsia genética primariamente generalizada.
Como o ácido valpróico é talvez o medicamento mais eficaz para o controle efetivo das crises nesse tipo de epilepsia, explicamos às nossas pacientes que o melhor a fazer é colocar um DIU (dispositivo intrauterino) e tomar o medicamento. Além disso, indicamos o uso concomitante de suplementação de ácido fólico que ajuda a proteger contra mal formações fetais, diminuindo seu risco.
Quando a mulher toma a decisão de engravidar, procuramos fazer uma troca por medicamentos mais seguros durante a gestação e monitoramos os níveis sanguíneos dos remédios. Esse monitoramento é necessário porque a gravidez causa grandes mudanças no metabolismo feminino e alguns medicamentos podem diminuir ou aumentar sua concentração sanguínea nos diferentes trimestres gestacionais.
Na maior parte dos casos, conseguimos um bom equilíbrio entre controle das crises e segurança para a gestante e seu bebê.
Impacto no QI Infantil
Outra grande preocupação refere-se ao desenvolvimento intelectual dos filhos cujas mães são epilépticas. Essas crianças foram expostas aos medicamentos através da placenta e durantes os primeiros meses podem receber ainda mais medicação pelo aleitamento materno.
De todos os medicamentos antiepilépticos, o ácido valpróico é o que mais afeta o desenvolvimento cognitivo dos filhos de epilépticas. Um estudo de coorte prospectivo revelou que, aos seis anos de idade, crianças expostas ao valproato apresentavam, em média, um QI de 8 a 11 pontos inferior àquelas expostas a outras medicações, como carbamazepina, lamotrigina e fenitoína. Além disso, foi observada uma relação dose-dependente, ou seja, quanto maior a dose de valproato utilizada pela mãe, maior o impacto negativo no desenvolvimento cognitivo da criança.
Em contrapartida, uma mãe que toma ácido valpróico não precisa deixar de amamentar seu filho ou filha. As evidências científicas mostram que a amamentação traz benefícios ao bebê superiores aos riscos da ingestão de ácido valpróico pelo leite.
Como sempre, devemos avaliar os riscos e benefícios caso a caso. Uma vez que os pais estão adequadamente informados de todos os aspectos da situação, podem fazer escolhas conscientes e esclarecidas dentro da ética médica.
Alternativas Seguras e Cuidados Durante a Gravidez
Antes de mais nada é preciso lembrar que o objetivo do tratamento da epilepsia é manter o controle total das crises epilépticas. Isso se faz utilizando os medicamentos ou procedimentos que sejam necessários. Optamos sempre pelos medicamentos mais eficazes e mais seguros, preferencialmente tratando com um único medicamento(monoterapia).
Outro ponto importante a ressaltar é que não existem tratamentos não-farmacológicos, alternativos, que sejam indicados para o controle da epilepsia. Não há recomendações para acupuntura, meditação, florais, fitoterapia que substituam os medicamentos antiepilépticos atualmente disponíveis.
O que procuramos fazer é ajustar o tratamento para minimizar riscos. Devemos pensar que com o tratamento adequado da epilepsia, mais de 95% das crianças nascem sem qualquer dano causado pelo tratamento. Portanto, o mais seguro é fazer o tratamento adequado.
Como vimos, ainda que o valproato de sódio seja uma medicação eficaz para o controle da epilepsia, tentamos ao máximo evitar seu uso durante a gravidez. Outras medicações, como a lamotrigina e o levetiracetam, têm mostrado um perfil de segurança mais favorável em termos de desenvolvimento neuropsicológico infantil, mas os riscos associados ao uso de muitos outros MAEs ainda são incertos.
Aconselhamento e Decisões Médicas
Portanto, é fundamental que as mulheres epilépticas em idade fértil, que utilizam MAEs, recebam aconselhamento neurológico especializado antes e durante a gravidez. A suplementação com ácido fólico também é recomendada para todas as mulheres que tomam MAEs, como uma medida preventiva adicional contra defeitos do tubo neural.
A decisão sobre o uso de medicações anti-epilépticas durante a gestação deve ser tomada de forma compartilhada entre a paciente e seu médico, considerando as características individuais da epilepsia, as alternativas terapêuticas disponíveis e os potenciais riscos ao feto. O acompanhamento pré-natal rigoroso e o ajuste das doses das medicações, quando necessário, são essenciais para minimizar os riscos e assegurar o melhor prognóstico possível para mãe e filho.
