Fibromialgia

A fibromialgia é uma síndrome dolorosa crônica que afeta a qualidade de vida de homens e mulheres. Caracteriza-se por múltiplos pontos dolorosos no corpo que doem espontaneamente e são muito sensíveis ao toque e à pressão. Esses pontos devem estar presentes dos dois lados do corpo (direito e esquerdo), bem como acima e abaixo da linha da cintura. Além dos sintomas dolorosos, a fibromialgia causa outros problemas como sono não-repousante, fadiga constante, dificuldade de concentração e mais alguns que veremos a seguir.

Embora a doença seja pouco conhecida, isso não significa que seja rara. De fato, estima-se que 2,5% da população brasileira seja acometida pela doença, segundo pesquisa publicada por Senna e colaboradores em 2004.

Todavia, muitas pessoas sofrem com a fibromialgia por vários anos sem chegarem ao diagnóstico correto. Com frequência passam por vários médicos e repetem exames de ressonância, tomografia ou de sangue “sem achar a causa”. Eventualmente alguém faz o diagnóstico e explica que a fibromialgia não aparece em exames complementares e seu diagnóstico é clínico. Nesse momento, o paciente pode se tranquilizar e iniciar o tratamento efetivo.

Para aumentar a consciência sobre o problema, falaremos neste artigo sobre os sintomas, diagnóstico e tratamentos da fibromialgia.

O Que É a Fibromialgia

Diagnóstico da Fibromialgia

Primeiramente, o termo fibromialgia significa literalmente dor nos tecidos conectivos e músculos. Mais especificamente, a dor é frequente nos locais de junção dos músculos com os tendões e nas aponeuroses ou fáscias, desse modo é chamada de dor miofascial.

Muitas vezes o paciente não sabe dizer se sente dor nos músculos, ossos ou articulações. Isso porque sua sensação é de que o corpo inteiro dói. Assim, o médico deve fazer um exame físico detalhando, palpando o corpo e localizando as fontes de dor. O exame clínico é fundamental para diferenciar a fibromialgia de outras doenças.

Até pouco tempo atrás, as mulheres eram muito mais diagnosticadas com fibromialgia que os homens. Acreditava-se que fosse um problema específico do sexo feminino. Em geral, pensava-se que mulheres entre os 30 e 50 anos manifestavam mais o problema. Entretanto, nos últimos 10 anos se descobriu que os homens e mulheres são igualmente afetados pela fibromialgia. Acontece que os sintomas são um pouco diferentes entre os gêneros. Com os novos critérios do Colégio Americano de Reumatologia de 2010, conseguimos diagnosticar melhor essa patologia em homens e mulheres. A proporção entre os sexos é mais equilibrada com esse novo sistema diagnóstico.

Muitos preconceitos rondam a fibromialgia e seus portadores, especialmente as mulheres. Por estar frequentemente associada a problemas de estresse ou depressão, muitos médicos duvidam das pacientes, achando que seus problemas são puramente psicológicos. Na verdade, até hoje as pacientes têm dificuldade de fazer a família entender seu sofrimento. Então, o tratamento é com frequência voltado para depressão e a resposta não é satisfatória.

Causas da Fibromialgia

Sabemos atualmente que a fibromialgia é consequência de uma desregulação do controle da dor pelo sistema nervoso central. Aparentemente, um desbalanço químico em neurotransmissores como a serotonina e a noradrenalina causa um aumento da sensibilidade à dor. Além disso, várias redes neurais são afetadas no cérebro e na medula espinhal, gerando uma disfunção mais ampla. O que leva a esse desequilíbrio neuroquímico ainda não é bem esclarecido.

O importante é saber que a fibromialgia NÃO É uma doença inflamatória, como um reumatismo. Na verdade, embora os reumatologistas tratem muitas pessoas com a patologia, a desregulação ocorre no sistema nervoso. Portanto, a fibromialgia é uma questão muito ligada à neurologia.

Contudo, quando um paciente se apresenta com fibromialgia, é preciso descartar doenças reumatológicas com sintomas semelhantes. Lupus eritematoso, polimialgia reumática e polimiosite são algumas doenças inflamatórias que podem ser confundidas com fibromialgia.

A pergunta que se segue é: o que causa o desbalanço do controle neural da dor?

Sabe-se que existem fatores que podem predispor ao aparecimento da fibromialgia. Primeiramente, o fator genético. É muito comum que a doença ocorra em pessoas que já tenham histórico de casos na família. Em segundo lugar, depressão, ansiedade e distúrbios de sono também costumam ser observados em quadros de fibromialgia. Ademais, acredita-se que o sedentarismo também possa contribuir para desencadear a doença.

Um fator causal que tem sido bastante explorado é a falta de sono. Pessoas que sofrem privação de sono crônica tem alterações hormonais e neurais que aumentam bastante a predisposição para fibromialgia. Espera-se que um adulto durma ao menos 7 horas por noite, segundo a Organização Mundial de Saúde. Menos que isso, a saúde pode ficar abalada.

Em alguns casos é possível também identificar um traumatismo agudo ou lesão de um lugar do corpo como o ponto de início do problema. Por exemplo, uma entorse ou uma fratura que deveria se resolver completamente ao longo de algumas semanas pode se transformar em uma dor crônica. Por sua vez, a dor crônica leva ao desbalanço neurológico que aumenta a sensibilidade à dor no corpo todo. A dor aguda é local, quando se cronifica ela se torna generalizada.

Todavia, na maior parte das vezes os pacientes não identificam um trauma que tenha sido o início da doença. Com frequência, as dores são interpretadas como oriundas do cansaço ou estresse. Elas se agravam e se espalham ao longo do tempo. Logo o paciente tem o corpo inteiro dolorido e ainda os sintomas associados.

Estamos falando aqui especialmente dos casos de fibromialgia em pessoas previamente saudáveis. Contudo, devemos lembrar que todas as doenças reumáticas podem predispor ao aparecimento da fibromialgia. Isso significa que a artrite reumatoide, a osteoartrose, o lúpus eritematoso e a espondilite anquilosante podem levar a uma fibromialgia secundária.

Por fim, para diagnosticar fibromialgia o médico deve pesquisar e descartar outras doenças que podem causar dor crônica. Entre elas temos a polimialgia reumática, o hipotireoidismo e a miosite por corpos de inclusão. Dores mais localizadas devem fazer pensar em artrose, tendinite e compressões nervosas, como o túnel do carpo.

Vejamos quais são os sintomas da fibromialgia em detalhes.

Sintomas da Fibromialgia

Antes de falar dos sintomas, queremos dar uma palavra de tranquilização. Muitos pacientes ficam apreensivos com seus sintomas e receiam ter algo grave. Não existe esse perigo. Embora a fibromialgia seja muito incômoda, ela não é algo grave como um câncer. Não é uma doença degenerativa, nem é capaz de colocar a pessoa numa cadeira de rodas. Tampouco é uma doença progressiva. Não gera lesões nos músculos, articulações ou no cérebro. A fibromialgia pode minar a capacidade para o trabalho, mas não é fatal. Portanto, uma vez diagnosticado o paciente pode se dedicar ao tratamento e se libertar de seus medos.

A dor é o principal sintoma da fibromialgia

O principal sintoma da fibromialgia é a dor. Ela pode se iniciar agudamente após um trauma físico ou emocional. Mais comumente, todavia, instala-se lentamente, com períodos de melhora e de piora. Evolui gradualmente até chegar a acometer todo o corpo. A dor pode ser profunda nos músculos, em queimação, ardência, pontada, agulhada ou formigamento. Além disso, é persistente e diária.

Concomitantemente, o portador da fibromialgia sofre alterações no limiar doloroso. A diminuição do limiar para dor torna-o mais sensível aos estímulos pelo toque físico. Em outras palavras, o indivíduo com fibromialgia sente dor com estímulos que não geram dor em condições normais. Um aperto leve no músculo é suportado sem desconforto por alguém sadio, mas o paciente de fibromialgia sente dor real.

Existem certos pontos do corpo mais propensos à dor da fibromialgia. Pela frequência do acometimento, esses pontos devem ser testados para a realização do diagnóstico. Há 18 pontos que o médico especialista testa durante o exame. Basta ter dor em 11 ou mais pontos, independente de sintomas associados, para fazer o diagnóstico.

Mais do que isso, um número menor de pontos dolorosos também pode permitir o diagnóstico, desde que acompanhado de outros sintomas somáticos.

Existem outros sintomas além da dor

Embora a síndrome dolorosa crônica seja a principal característica da fibromialgia, outros sintomas são bem frequentes e contribuem para o diagnóstico.

  • Sono não-reparador

Vamos começar pelo sono não reparador que é a principal queixa, depois da dor.

Quem tem fibromialgia dorme e acorda se sentindo cansado. Sente que o sono não recompôs suas energias.

Isso ocorre mesmo que tenha dormido pelo período que, anteriormente, era suficiente para seu descanso. Acredita-se que o problema seja decorrente de alterações da estrutura do sono observadas na moléstia.

Quem tem fibromialgia tem vários microdespertares noturnos, fica menos tempo em sono profundo. O sono fica fragmentado e durante o sono REM existe intrusão de ondas alfa.

Acredita-se que exista uma causa comum que leva ao problema de sono e às dores. Essa possível causa é a “sensitização central”. Ela corresponde a um estado de sensibilidade anormal do cérebro para a dor e hiperexcitabilidade que modifica o estado de alerta.

Para piorar a situação, as dores no corpo atrapalham o sono e a privação de sono agrava as dores. É difícil sair desse ciclo vicioso.

  • Fadiga

Pacientes com fibromialgia sentem cansaço constante. A fadiga física é caracterizada por um cansaço desproporcionalmente maior que o esforço realizado. Isso significa que pequenas atividades, como subir um lance de escadas, já deixa a pessoa sem energia.

Em consequência, as atividades habituais da vida diária tornam-se extenuantes. A pessoa se sente esgotada com os afazeres domésticos e, portanto, fica indisposta para assumir compromissos.

Mais além, a fadiga pode interferir na capacidade de trabalhar, estudar ou cuidar da família. O impacto desse desânimo agrava os sintomas de tristeza, de culpa e de cobranças que o paciente já sente.

  • Ofuscamento mental – “fibro fog”

Em conjunção com a dor, o distúrbio de sono e a fadiga, aparecem também problemas cognitivos e alterações do comportamento.

Os sintomas cognitivos mais frequentes são a dificuldade de concentração e de raciocínio. A pessoa sente como se a mente fosse coberta por uma névoa, daí o termo “fibro fog”. Além disso, sente dificuldade de se organizar e executar as tarefas mais complexas. No extremo, o paciente pode ter problemas de memória bastante incômodos.

  • Depressão e Ansiedade

Como dissemos, existem sintomas cognitivos e comportamentais. Dentre os comportamentais, os que mais observamos são a depressão e a ansiedade.

A depressão está intimamente associada a quadros de fibromialgia. Na verdade, a concomitância da depressão com a fibromialgia é tão alta que leva alguns a acreditar que todo o problema da fibromialgia seja uma simples consequência de um transtorno depressivo.

Entretanto, estudos científicos demonstram que a resposta ao tratamento medicamentoso ocorre independente da melhora dos sintomas depressivos. Felizmente, alguns medicamentos utilizados na fibromialgia também têm efeitos antidepressivos. Essas substâncias são usadas preferencialmente nessas situações.

Em contraste, a ansiedade afeta um contingente também grande de pacientes. Ela também reflete um desbalanço da serotonina. Na prática, ela se agrava com o acúmulo de tarefas pendentes que o paciente adia por falta de ânimo.

  • Outros sintomas somáticos

Paralelamente aos pontos dolorosos no corpo, pode haver outros sintomas como cólicas abdominais que lembram a síndrome do cólon irritável. Também pode haver irritação na bexiga, na forma cistite intersticial. Esses são sintomas físicos muito frequentes.

Podemos ir notando que a fibromialgia é algo amplo e complexo. De fato, a aparente falta de conexão entre o conjunto dos sintomas pode levar alguns a concluírem que a fibromialgia é um problema meramente psicológico. Com frequência, os portadores são tratados com desdém por alguns profissionais que os veem como indivíduos “poliqueixosos”. Isto é, tomam o paciente como alguém carente que inventa sintomas para obter atenção para si.

Todavia, a par da pluralidade de sintomas dos portadores, é possível notar importante coerência entre os indivíduos de um grupo de fibromiálgicos. Observa-se que todos tem sintomas parecidos, bem como cada paciente mantem seus sintomas consistentes ao longo do tempo. Essas características não são observadas em pessoas com transtorno somatoforme.

Qual seria o elo de união entre os sintomas? O que sustenta essa síndrome? Podemos supor que o sistema nervoso central é o foco do problema. Além disso, as interações entre os sistemas nervoso, endócrino e imunológico tecem a trama na qual se enreda a pessoa com fibromialgia.

O sistema nervoso autonômico é a via efetora periférica que comunica esses três sistemas. Por isso os pacientes têm tontura, palpitações, aceleração cardíaca, diarreia, sudorese fria etc. Em alguns casos, surge até o fenômeno de Raynaud que denota envolvimento vascular e/ou inflamatório.

A par disso, há efeitos de amplificação de sintomas. Por exemplo, as dores da fibromialgia podem gerar distúrbios no sono. Por sua vez, a privação de sono pode desbalançar os ritmos circadianos de hormônios. Em consequência, alteram-se as reações de resposta ao estresse com repercussão no comportamento e no humor. Tudo está entrelaçado e contribui negativamente para o espiral que leva o paciente para baixo.

Diagnóstico da Fibromialgia

O diagnóstico da fibromialgia é feito por um médico. A base para o raciocínio clínico são as informações obtidas na anamnese, somadas aos achados do exame físico.

Embora os exames complementares, como os de sangue ou de imagem, devam resultar normais, eles devem ser solicitados. O objetivo é descartar outras doenças que podem se confundir com a fibromialgia.

Diagnóstico Diferencial

Entre as doenças que o médico pensa ao se deparar com um paciente com fibromialgia podemos citar:

  • Síndrome da dor miofascial;
  • Reumatismo extra-articular afetando várias áreas;
  • Polimialgia reumática e arterite de células gigantes;
  • Polimiosites e dermatopolimiosites;
  • Miopatias endócrinas – hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiência adrenal;
  • Miopatia metabólica por álcool;
  • Neoplasias;
  • Doença de Parkinson;
  • Efeito colateral de drogas – corticosteróide, cimetidina, estatina, fibratos, drogas ilícitas.

Cabe ao clínico excluir cada uma delas.

Critérios diagnósticos da fibromialgia

Existem critérios para o diagnóstico clínico do paciente, a partir de seus sintomas. São diretrizes formuladas pelo American College of Rheumatology (ACR), dos Estados Unidos.

Primeiramente, o ACR define dezoito pontos do corpo em que geralmente há incidência de dor. Com base nessa classificação, se o paciente apresentar dor em onze desses pontos, pode já indicar fibromialgia. A fim de analisar esse fator, o médico apalpa os pontos pré-determinados. Geralmente, o portador da doença sente uma forte dor nesses locais de seu corpo, mesmo ao serem tocados levemente.

No entanto, esse não é um critério totalmente exato. Naturalmente, pode haver exceções. Além do mais, esses pontos de dor foram definidos, a princípio, com fins de pesquisa acerca da fibromialgia. Isso significa que eles não devem ser tomados isoladamente para o diagnóstico da doença. Podem, antes, auxiliar e embasar esse procedimento.

Sendo assim, outro critério adotado é o período de duração das dores do paciente. A saber, a continuidade das dores por três meses ou mais é um forte indicativo de fibromialgia. Essas dores, nos casos em que a doença existe, de fato, têm caráter generalizado no corpo. Ou seja, são dores bilaterais e também ocorrem acima e abaixo da cintura.

Apesar de o diagnóstico ser sobretudo clínico, é normal também que o médico solicite certos exames para o paciente. Esses exames servem para excluir outras possibilidades de doenças.

Tratamentos Para a Fibromialgia

Talvez o principal fator para o bom resultado do tratamento seja a relação médico-paciente. É preciso que o médico saiba ouvir o paciente e acolher seus sentimentos. Ele deve ser capaz de acreditar no paciente e se colocar em seu lugar. Não é justo que o médico deixe de valorizar as queixas do paciente, simplesmente porque os exames são normais.

Além disso, o acolhimento do paciente permite a construção de uma relação de confiança mútua. O paciente que confia no médico é mais propenso a seguir os tratamentos e tem melhores resultados.

A grande maioria dos pacientes sente melhora dos sintomas com o tratamento. Embora não exista uma cura definitiva, os tratamentos permitem a melhora da qualidade de vida.

Eles consistem em mudanças de hábitos, exercícios, terapias e também medicamentos específicos. Vamos falar um pouco acerca de cada tipo de tratamento da doença.

Exercícios Físicos

O principal tratamento para a fibromialgia é não-medicamentoso. Isso quer dizer que a pessoa não precisa ter medo de ficar dependente de remédios fortes, pois o principal tratamento se baseia em atividade física regular.

É claro que fazer exercícios regularmente é um desafio para muita gente. Porém, começando com poucos minutos ao dia e aumentando gradualmente, é possível vencer todas as barreiras. Especialmente, quando a pessoas começa a sentir uma melhora das dores no corpo, ela se sente mais motivada a continuar com o novo hábito.

Os exercícios físicos liberam endorfinas, serotonina e aumentam o limiar de dor. O dolorimento do corpo vai cedendo aos poucos. Outro benefício é que o exercício melhora o sono e isso alivia a fibromialgia. Como vimos, a falta de sono é uma das causas da fibromialgia e voltar a dormir bem traz o benefício de regular melhor o sistema nervoso central e os hormônios corporais.

O tipo de exercício físico mais recomendado é o aeróbico, também dito como “cárdio”. Os exercícios cárdio envolvem o movimento ritmado dos músculos e articulações. São exemplos de exercícios aeróbicos o caminhar, o correr, o dançar, pedalar, entre outros. Além da academia tradicional, a natação e a hidroginástica são altamente recomendadas para fibromiálgicos.

Não importa se o exercício é feito ao ar livre ou em uma esteira na academia. O que vale é a regularidade. Entretanto, atividades como bicicleta, trilhas a pé, surf, stand-up paddle etc acrescentam o benefício da higiene mental ao esporte por meio do contato com a natureza. Por outro lado, exercícios coletivos como basquete, vôlei, futebol e outros permitem uma maior interação social, formando vínculos de amizade.

Tão importante quanto fazer exercícios e fazê-los com uma boa frequência e regularidade. Idealmente, 5 a 6 sessões de 30 a 40 minutos por semana são suficientes. A intensidade dos exercícios deve ser moderada, o que significa entre 65 a 70% da frequência cardíaca máxima.

Sabe como calcular sua frequência cardíaca máxima?

É simples! Tome 220 e subtraia sua idade. Exemplo: se você tem 50 anos, 220 – 50 = 170bpm de frequência máxima. Sabendo sua FC máxima, basta fazer a porcentagem de 65 a 70% para ver qual a frequência que você deve trabalhar durante o exercício aeróbico. Acredite, é bem menos pesado do que você imaginava.  😊

Alongamentos

Além dos exercícios físicos, outra prática extremamente recomendada é a de se alongar. Isso porque os alongamentos proporcionam o relaxamento de pontos dolorosos que ficam contraídos constantemente.

Existe uma grande variedade de alongamentos. É importante fazer os alongamentos sob a supervisão de um educador físico ou fisioterapeuta. Podem ser feitos na forma de aulas de alongamento ou de técnicas como a hatha yoga ou o tai chi chuan.

Também lembramos do pilates que proporciona força e resistência muscular por meio de exercícios em grande parte isométricos. Além disso, o pilates trabalha bastante o core do corpo, melhorando a postura e o equilíbrio. Combina alongamento, força e resistência de forma harmônica para os melhores resultados.

Por outro lado, é sempre importante respeitar os limites do corpo. Ou seja, o acompanhamento de um profissional permite o ajuste correto da carga em cada etapa do condicionamento físico.

Regular o Sono

O sono é um fator que merece tratamento especial. Uma atitude correta pode melhorar o padrão de sono e diminuir os sintomas da fibromialgia.

Por isso, indica-se que o paciente faça uma boa higiene do sono:

  • Cerca de uma hora antes de dormir, é recomendado evitar o uso de celular, videogames ou TV. A luz das telas bloqueia a liberação da melatonina, o hormônio do sono. Por isso, deve ser evitada.
  • Faça um lanche leve antes de dormir. Evite a barriga vazia ou muito cheia.
  • O quarto deve estar a uma temperatura agradável, com isolamento acústico e luminoso.
  • A leitura com uma luz de tom amarelado ajuda a desacelerar a mente. É bom evitar coisas excitantes antes de dormir.
  • Calcule ao menos 7 horas de sono, retrocedendo a partir do horário de se levantar. Exemplo, quem precisa acordar às 7 horas da manhã deve ir se deitar no máximo até a meia-noite. Se tiver a possibilidade de dormir um pouco mais, como 8 horas, faça isso.
  • Um cochilo depois do almoço pode ser muito bem-vindo. Contudo, deve ter uma duração máxima de 30 a 40 minutos para não prejudicar o sono da noite.
  • Evite tomar bebidas que contenham cafeína ou estimulantes depois das 15 horas. A lista inclui o café, chá mate, chá preto, verde ou amarelo, coca-cola e guaraná em pó.
  • Um chá calmante a base de capim santo, erva cidreira, camomila ou melissa relaxa a mente. Quem prefere suco, o de maracujá é uma boa pedida à noite.

Atualmente não há contraindicações para a realização das atividades físicas antes do horário de dormir. Havia o medo de que os exercícios pudessem atrapalhar o sono, mas essa noção caiu por terra.

Psicoterapia

A psicoterapia pode desempenhar um papel bastante importante no tratamento da fibromialgia.

A forma mais indicada atualmente de psicoterapia é a denominada cognitivo-comportamental. Há protocolos específicos de tratamento desenhados para lidar com a ansiedade, com a depressão e outros fatores como desorganização.

Medicamentos

Os medicamentos corretos compõem uma parte importante do tratamento. No Brasil, temos algumas opções terapêuticas bastante úteis e com eficiência comprovado. De fato, o único medicamento indicado para fibromialgia que não é disponível no Brasil é o milnaciprano. Os demais estão todos à disposição do médico.

O especialista sempre deve analisar cada caso e identificar o tratamento mais oportuno para cada paciente. Em verdade, cada indivíduo é único e a fibromialgia clama por uma medicina personalizada. Não apenas é preciso acertar no medicamento e na dose, como também é necessário ajustar o tratamento com o passar do tempo.

Quanto mais o profissional tem experiência e está acostumado a tratar a fibromialgia, maior a chance de sucesso. Existe uma curva de aprendizado e a expertise vem somente com o tempo e a dedicação.

O bom médico ouve o paciente com atenção e escolhe o medicamento levando em consideração os desejos do paciente.  O alinhamento entre as expectativas do médico e do paciente é capital para a obtenção do resultado satisfatório.

Conclusão

A fibromialgia era uma doença considerada obscura e questionável. Atualmente, as evidências científicas apontam para a causa dessa patologia como um desbalanço do sistema nervoso central.

Cada vez mais o neurologista é chamado a trabalhar para a melhora desses pacientes, em função de seu conhecimento dos mecanismos de dor no sistema nervoso central. Mais do que isso, as alterações de sono, a fadiga, as dificuldades cognitivas e os sintomas depressivos requerem o uso de medicamentos de ação direta no cérebro. Portanto, a neurologia assume um papel central no diagnóstico e tratamento da fibromialgia.

Compreendemos que os critérios diagnósticos foram estudados e estabelecidos dentro da especialidade de reumatologia. Todavia, a associação entre fibromialgia e reumatologia decorre da apresentação da patologia que lembra doenças reumáticas. Uma vez excluídas as doenças inflamatórias articulares ou do tecido conjuntivo, realiza-se o diagnóstico da fibromialgia e o protagonismo é deslocado para o sistema nervoso.

No consultório, propomos sempre uma abordagem integrada que inclui medidas psicoeducativas, atividades esportivas e medicamentos. Conciliando as diversas terapias, podemos aproveitar as muitas oportunidades de melhorar a vida da pessoa com fibromialgia.

Temos a convicção de que o diagnóstico correto ajuda a eliminar os estigmas que se impõem sobre o doente. Ao cabo, paciente e familiares compreendem que a fibromialgia é uma condição que se pode enfrentar. A melhora é frequente e pode ser muito alta quando todos se comprometem a realizar as mudanças de vida necessárias.

Roger Taussig Soares
Neurologista – São Paulo
CRM 69239

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