Gestação e Esclerose Múltipla: como ter uma gravidez segura

A Esclerose Múltipla é uma doença inflamatória do sistema nervoso central. Ela causa lesões desmielinizantes no cérebro e medula das pessoas comprometidas. A maior parte dos portadores são mulheres na fase fértil. É natural que as pacientes tenham a preocupação com a possibilidade de ser mãe e ter uma gestação saudável. Vamos explicar como a doença se comporta durante a gestação e no período pós-parto.

Como fica a atividade da Esclerose Múltipla durante e depois da gravidez

Nas últimas duas décadas, o conceito adotado e difundido é de que a esclerose múltipla fica mais branda durante a gestação. Essa mudança na doença se deve a uma diminuição da atividade do sistema imunológico como forma de proteção ao feto. Como a patologia fica naturalmente menos intensa, muitos médicos optam por retirar as medicações para Esclerose Múltipla enquanto a mulher está grávida.

Entretanto, o mesmo estudo que mostrou uma diminuição da atividade da doença nesse período, mostrou também um aumento importante do risco de novos surtos nos primeiros meses depois do parto. Isso quer dizer que logo após o término da gestação, a inflamação se reativa e pode ser até mais severa que antes da gravidez. Caso aconteçam novos surtos e lesões cerebrais, a mulher terá sintomas neurológicos que podem prejudicar suas funções enquanto mãe.

Estudo realizado sobre Esclerose Múltipla e gravidez

Para complicar a situação, a maior parte dos remédios para esclerose múltipla não são rotulados como seguros na gestação. Ou seja, acredita-se que os medicamentos para esclerose múltipla possam causar danos à formação do bebê. Por isso muitas pacientes suspendem seu tratamento durante a gestação, contando com a diminuição natural da atividade da doença.

A dúvida é o que fazer logo após ganhar bebê, quando o risco de um novo surto fica bem mais alto. Vejamos como os novos conhecimentos tem nos ajudado a pensar sobre essa questão.

Lidando com o risco de surto no pós-parto

Levando em conta a chance aumentada de ter novas lesões no período puerperal, algumas estratégias foram desenvolvidas para tentar minimizar esse risco.

Pensando em prevenir surtos no pós-parto, alguns médicos prescrevem o uso de acetato de glatiramer ainda durante a gestação. Como há evidências de que o glatiramer é seguro na gravidez, ele seria uma opção de tratamento. Porém, como ele pode demorar até 6 meses para ter seu efeito, é conveniente iniciar o tratamento nos primeiros meses de gestação. Assim, o medicamento estará ativo quando a mulher der à luz.

Embora ainda válida, essa estratégia depende de a paciente ter boa resposta ao glatiramer. Isso nem sempre acontece e permanece então o risco de ter surtos, com a possibilidade de comprometer a saúde da mulher.

Outra medida utilizada em alguns centros era o uso de imunoglobulina humana endovenosa a ser administrada no puerpério. Infelizmente, essa terapia não se mostrou eficaz de acordo com alguns estudos.

Ao final, a prática mais frequente ainda é a de tratar os surtos e lesões, casos eles ocorram no pós-parto, administrando corticoides em altas dose. A pulsoterapia com metilprednisolona é a forma mais habitual de tratamento nesses casos.

As boas notícias para as pacientes com Esclerose Múltipla

O principal estudo sobre atividade da esclerose múltipla antes e depois da gestação foi publicado por Confavreux e associados em 1998, no New England Journal of Medicine. Nesse estudo foi demonstrado que a chance de ter novo surto durante a gestação era menor do que antes da gravidez. Entretanto, após o parto a doença se tornava muito mais ativa no primeiro trimestre. Assim, o risco de ter um surto no pós-parto era maior do que antes de ter engravidado.

Durante a gravidez o risco de surtos diminui. Depois do parto o risco aumenta. (New England Journal of Medicine 1998)

Esse conceito ficou estabelecido por duas décadas e guiou a conduta de médicos especialistas por todo o mundo. Entretanto, esse conhecimento tem sido desafiado e revisto. Aparentemente, há razões para mudar nosso pensamento porque a esclerose múltipla mudou nos últimos vinte anos.

No Congresso da Academia Americana de Neurologia de 2019, na Filadélfia, a doutora Anette Langer-Gould mostrou dados novos que contradizem a ideia estabelecida no final do século passado. A especialista em gestação e lactação em doenças neurológicas mostrou que a realidade atual é diferente.

Na verdade, as doentes de hoje distinguem-se daquelas da década de 1990. A mudança nos critérios diagnósticos de Esclerose Múltipla permitiu a detecção da doença no início. Fazendo o diagnóstico precoce, os tratamentos são mais eficazes e as pacientes ficam mais controladas dos surtos. Pessoas com esclerose múltipla hoje são menos doentes que as do estudo de Confavreux.

Detectar a doença bem cedo permite que os remédios controlem melhor o sistema imunológico. De fato, o início da patologia é o momento crucial quando a autoimunidade se estabelece. Teoricamente, evitar a hiperativação imunológica bem no início da doença impede que a patologia fique muito agressiva. Como temos métodos para fazer diagnóstico mais cedo atualmente, as mulheres com esclerose múltipla do nosso tempo têm a doença mais branda, na maioria dos casos.

Além disso, temos diversas opções de tratamento com medicamentos de maior eficácia. Isso tem um duplo efeito. De um lado, a maior parte das mulheres fica tão bem que nem parecem doentes e essas podem engravidar sem maiores problemas. De outro lado, algumas pacientes com doença mais grave estão melhor controladas e também desejam ter filho, o que pode ser mais delicado no caso dessa minoria.

De modo geral, com base nos achados de Langer-Gould, podemos dizer que as pacientes de hoje têm a doença menos ativa. Nesse novo cenário, não existe diminuição da atividade durante a gestação, nem rebote no período pós-parto. Durante ou depois da gestação, o risco de novos surtos permaneceu relativamente igual, de acordo com os dados apresentados no congresso. O fantasma de novos surtos no pós-parto está se dissolvendo.

Os medicamentos para EM durante a gestação

Outro questionamento realizado durante o encontro da Academia Americana de Neurologia foi direcionado ao uso de medicamentos para EM durante a gestação. Afirmou a neurologista americana que a chance de grandes moléculas passarem a placenta é desprezível. Por essa razão, devemos ter uma abordagem mais lógica.

Alguns medicamentos como os interferons, o glatiramer e as imunoglobulinas sintéticas têm pouquíssima chance de passarem pela barreira da placenta, exceto se tiverem um mecanismo ativo de importação. Consequentemente, é justo pensar que esses medicamentos sejam seguros durante a gravidez.

O sangue da mãe não se mistura diretamente com o do bebê. A placenta funciona como um filtro

A regra que se utiliza no momento é de que todos medicamentos são inseguros na gravidez, até que se prove que não trazem malefícios. Contudo, os dados bioquímicos podem inverter nossa perspectiva. Levando em conta que as grandes moléculas não devem entrar em contato com o bebê, deveríamos considerar esses medicamentos seguros até que se prove o contrário.

O mesmo não podemos falar das pequenas moléculas, como a fumarato de dimetila, a teriflunomida e o fingolimod. Esses medicamentos usados por via oral são substâncias pequenas que penetram no intestino para serem absorvidos pela corrente sanguínea. É razoável imaginar que também passem pela placenta.

Essa área merece mais discussão e pesquisas. Contudo, é importante ressaltar que está ocorrendo uma mudança de paradigmas. A nova visão pode criar oportunidades de mais qualidade de vida para as pacientes com Esclerose Múltipla, inclusive em termos de gestação e lactação.

Algumas considerações especiais

Existem alguns casos que devem ser bem considerados. Medicamentos como o natalizumab e o fingolimod são indicados para pessoas com doença mais ativa. A suspensão desses medicamentos é acompanhada de uma reativação imunológica que pode piorar bastante a esclerose múltipla. Esse efeito inflamatório não é prevenido pela gestação. Isso significa que mulheres em uso dessas substâncias que ficarem grávidas e pararem o remédio podem ter surtos sérios. O melhor é ter uma gestação bem programada para evitar esses atropelos.

Por outro lado, mulheres com doença mais leve parecem estar mais seguras. Além disso, existem medicamentos que funcionam rapidamente e logo protegem contra novos surtos. O fumarato de dimetila leva apenas duas semanas para ter seus efeitos. Essa seria uma opção no pós-parto, desde que a mulher não amamente porque essa substância não é segura para a lactação.

Para as mulheres que desejam amamentar, vale o mesmo raciocínio. Medicamentos compostos de grandes moléculas provavelmente não são secretados com o leite. Mesmo que forem, eles não serão absorvidos pelo intestino do bebê. As enzimas gástricas e duodenais destroem essas grandes proteínas, como as imunoglobulinas.

Curiosamente, os novos estudos mostram que as mães que seguem amamentando seus filhos têm também uma certa diminuição da atividade inflamatória da Esclerose Múltipla. Além disso, a amamentação é fundamental para a saúde e a vitalidade da criança.

Como proceder caso a mulher com esclerose múltipla queira engravidar

Em primeiro lugar, é preciso que a gestação seja bem programada. Isso significa preparar-se com antecedência e avaliar o melhor momento. Por exemplo, algumas épocas do ano são mais confortáveis para portadores de esclerose múltipla e podem ser boas para os primeiros meses de maternidade.

A seguir é preciso avaliar a atividade de doença. Mulheres com baixa atividade de doença estão provavelmente mais protegidas de terem novos surtos ao final da gravidez.

O próximo passo é ver com o médico especialista qual o tipo de medicação será aconselhável durante a gestação. Talvez seja possível interromper provisoriamente o tratamento, mantê-lo ou até substituir a terapia.

É importante lembrar que medicamentos imunossupressores do tipo citostáticos, como a mitoxantrona, a azatioprina e a cladribina causam malformações fetais. Essas substâncias não podem ser dadas na gestação.

A teriflunomida pode levar até 6 meses para ser totalmente eliminada do organismo. Mulheres em uso dessa substância devem suspender com bastante antecedência o medicamento antes de engravidar. Caso uma gestação não planejada ocorra, é possível acelerar a eliminação do remédio com carvão ativado ou colestiramina.

Além da gestação sadia, a mãe com esclerose múltipla tem que estar apta a cuidar de seu bebê

Também gostaríamos de dizer que existem formas menos convencionais de ter um bebê. A inseminação artificial pode levar o óvulo da mãe e o espermatozoide do pai para formar um embrião fora do corpo. Esse embrião pode ser implantado em uma mãe de aluguel saudável. Outra forma possível de realizar o sonho da maternidade é a adoção. Esse ato de amor muda a vida de todos, dando um novo futuro para a criança órfã.

Com tudo isso, queremos dizer que as mulheres com esclerose múltipla merecem ser felizes. Elas têm direito de se realizarem em todos os aspectos da vida. A maternidade é uma parte importante da vida de muitas mulheres e as portadoras de esclerose múltipla são iguais a todas. Cada vez mais sabemos que é possível agir com prudência, segurança e bom senso para contribuir para o bem estar de nossas pacientes.

Roger Taussig Soares
Neurologista – São Paulo
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