Em pacientes com doença de parkinson cujo tratamento não alcança os resultados desejados ou existem efeitos colaterais graves relacionados à medicação, tais como as discinesias flutuantes, yo-yoing e outros, pode ser indicado um tratamento cirúrgico para a doença.

As primeiras cirurgias para a Doença de Parkinson se baseavam na realização de uma lesão por radiofrequência em alvos determinados na região dos gânglios da base. O inconveniente desse tipo de procedimento é que se a lesão é maior do que a planejada, a cirurgia pode resultar em perda de força de um lado do corpo, semelhante à causada por um acidente vascular cerebral. Alguns procedimentos foram proscritos, como certas lesões cirúrgicas bilaterais porque causavam a perda da linguagem e uma paralisia geral (mutismo acinético).

Atualmente, temos uma opção mais moderna para casos selecionados que consiste na introdução de um dispositivo intracerebral para a estimulação elétrica dos alvos escolhidos. Essa técnica é denominada "deep brain stimulation (DBS)", ou em português, "estimulação cerebral profunda". As vantagens dessa estratégia incluem um menor dano cerebral (não se causa lesão por radiofrequência) e os geradores dos pulsos elétricos que ficam implantados sob a pele podem ser controlados remotamente para um melhor ajuste da "dose" de descargas necessária para controle dos sintomas. Apesar do avanço nos mapas computadorizados tridimensionais do cérebro que auxiliam no implante dos estimuladores nos locais precisos, essa cirurgia requer habilidade e experiência do neurocirurgião. Felizmente temos grandes especialistas em implante de DBS em São Paulo.

Todavia, é necessário um bom preparo e indicação do procedimento pelo neurologista responsável pelo paciente que saberá dizer o melhor momento para a cirurgia. Via de regra, a doença deve estar avançada a ponto de não responder mais satisfatoriamente ao tratamento medicamento e o paciente deve ter efeitos colaterais desses medicamentos, mas ainda ter resposta bem definida à levodopa. Também é necesssário que o paciente não tenha declínio cognitivo pela doença. Tudo isso é avaliado e analisado pelo neurologista para que a cirurgia tenha maiores chances de sucesso.

Outro problema é o custo desses sistemas eletrônicos ainda bastante dispendiosos. É preciso preencher os requisitos dos protocolos de indicação para que os convênios médicos aceitem pagar pelo custo algo dos aparelhos, da cirurgia e do hospital.

De qualquer modo, essa é mais uma abertura no horizonte do tratamento para os pacientes parkinsonianos que cada vez mais convivem harmonicamente com a doença, graças aos novos tratamentos disponíveis.

Para visualizar o esquema de colocação da DBS, assista ao vídeo relacionado ou clique no link abaixo.

http://www.youtube.com/watch?v=B6sqV7bEPo0&feature=related

 

 
 

Doença de Parkinson é uma doença crônica e degenerativa do sistema nervoso central. Os principais sintomas são a rigidez, a lentidão de movimentos, o tremor de repouso e a instabilidade postural com tendência a quedas. Embora esses sintomas sejam a base para o diagnóstico do problema, existem também problemas não-motores que não recebem a mesma atenção por parte de médicos, cuidadores e familiares mas que causam desconforto aos portadores da moléstia.

Os pacientes parkinsonianos podem desenvolver alterações psiquiátricas como a psicose, a depressão e a ansiedade; alguns têm distúrbios autonômicos como queda de pressão arterial, obstipação intestinal e problemas urinários; muitos referem também queixas sensitivas como dores, inquietação(acatisia) e a síndrome das pernas inquietas. Nos pacientes com muitos anos de doença pode surgir ainda uma degeneração da esfera intelectual, constituindo um quadro de demência que se enquadra no conjunto de doenças da proteína tau.

Com o avanço da patologia, podem ser necessárias as idas aos pronto-socorros devido a quedas, infecções respiratórias, desmaios e outras situações de emergência. A compreensão da amplitude dos fenômenos relacionados ao Parkinson é importante especialmente para os cuidadores e familiares que normalmente tendem a focalizar apenas os distúrbios de movimento. Muitas vezes os sintomas de outras ordens não são valorizados ou não são se imagina que possam estar relacionados à patologia de base.

Outro fenômeno relevante é o que diz respeito ao uso excessivo de medicação. Devido à incapacidade causada pelos distúrbios de movimento, alguns pacientes abusam dos medicamentos e sofrem com as consequencias da sobredose. Dentre as medicações utilizadas para o tratamento do Parkinson, a mais eficaz para o controle dos sintomas motores é a levodopa, disponível em associação com a carbidopa ou com a benzerasida. É justamente essa substância a que mais comumente é utilizada em excesso. Ao perceber a melhora de suas capacidades para desempenhar as funções cotidianas, alguns pacientes passam a utilizar a levodopa em altas doses e então sobrevêm os efeitos colaterais físicos e psiquiátricos.

O uso prolongado e excessivo da levodopa pode induzir alterações neurológicas motoras como a discinesia. O paciente passa ter períodos em que surgem movimentos involuntários, como a coréia e a coreoatetose. O problema pode ser ainda um pouco maior porque as doses mais altas de levodopa produzem um certo estado de euforia e bem estar. Assim, não é infrequente encontrarmos pessoas com efeitos colaterais sérios e que informam estar se sentindo bem, dizendo até que se sentem desconfortáveis nas doses normais de medicação, apesar de conseguirem bom controle dos sintomas do ponto de vista médico.

Uma situação mais extremada ocorre na esfera neuropsiquiátrica e se denomina "Síndrome de Desregulação Homeostática Hedonística", também conhecida como Síndrome de Desregulação Dopaminérgica ou, simplesmente, como "os abusadores de levodopa". Algumas pessoas tornam-se dependentes de doses muito altas de levodopa (no Brasil as formas comerciais mais vendidas são o Prolopa e o Sinemet). Característicamente, costumam estocar a medicação e distribuir as cartelas pela casa, no carro, no escritório e em todos os lugares que o paciente costuma ir. Esse deve ser o primeiro sinal de alerta para a família. Outro fato que chama a atenção é que o paciente usa doses elevadas e fala para o médico que continua tomando as doses conforme foram prescritas. Além disso, tem os movimentos involuntários (discinesias) e dizem se sentir bem nesses momentos. Completando o quadro, desenvolvem sintomas de abstinência mediante a redução da dosagem ou suspensão da medicação.

Junto com a síndrome podem surgir manifestações neuropsiquiátricas intensas, incluindo estados alucinatórios, psicose ou distúrbios compulsivos. Esses pacientes podem começar com comportamentos exagerados e repetitivos, envolvendo uma hipersexualidade, compulsão para jogos - especialmente com apostas - e comportamento de consumo exacerbado na forma de compras ou de alimentos. Tais comportamentos são direcionados para a busca de recompensa emocional e não conseguem ser suprimidos pelo paciente. Há estudos que apontam para uma prevalência de até 13,7% desses sintomas ao longo da vida dos parkinsonianos.

Um comportamento curioso e relacionado a esses distúrbios impulsivos chama-se "punding" e não tem correspondência na lingua portuguesa. As pessoas acometidas por essa alteração demonstram comportamentos complexos repetitivos, excessivos e sem um propósito. Um exemplo típico é o de pacientes que ficam "arrumando" suas gavetas ou estantes de modo compulsivo. Costumam retirar os objetos e depois ter dificuldade em reorganizar tudo; todavia voltam com a mesma ação logo a seguir.

À parte de sintomas bizarros como os referidos, outros menos chocantes também aparecem e merecem o tempo do neurologista. Eles incluem os distúrbios de sono específicos, a depressão, a ansiedade, a perda de memória, as náuseas e as tonturas.

Cada vez mais reconhecemos que a magnitude da Doença de Parkinson ultrapassa, na maioria dos pacientes, as dimensões puramente motoras dessa patologia. O tratamento ótimo das pessoas portadoras deve ser voltado para o atendimento integral da saúde.

Roger Taussig Soares
neurologista
crm 69239 SP
Tel: 11-3266-7024 e 2476-0346
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Doença de Parkinson

 

A Doença de Parkinson é um distúrbio neurodegenerativo que compromete as funções motoras relacionadas ao sistema extrapiramidal e também produz sintomas cognitivos, autonômicos e sensitivos. O tratamento especializado com neurologista treinado é capaz de proporcionar, além do conforto, a melhora da funcionalidade do paciente em sua vida cotidiana. Nos casos mais graves da doença, em que o tratamento medicamentoso não surte o resultado desejado ou provoca efeitos colaterais mais sérios, a opção pelo tratamento cirúrgico pode proporcionar um ganho na qualidade de vida e diminuir o grau de dependência do paciente.

 

As doenças neurodegenerativas são aquelas que comprometem o sistema nervoso e causam a morte precoce das células cerebrais de maneira crônica e progressiva. É como se o relógio biológico de certos grupos celulares estivesse acelerado, ocasionando o envelhecimento antecipado e a morte celular(esse processo é denominado apoptose). Os neurônios mais afetados pela doença de Parkinson e os responsáveis pela maior parte dos sintomas são os neurônios produtores de dopamina localizados na parte compacta da substantia nigra. Essa região está localizada no tronco do cérebro, no mesencéfalo. Os neurõnios situados nessa localização lançam seus prolongamentos para os gânglios da base que receberão a dopamina liberada.

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A perda dos neurônios dopaminérgicos provoca falta de dopamina nos gânglios da base. Acredita-se que somente após a perda de mais de 85% dos neurônios da parte compacta da susbtantia nigra do mesencéfalo é que começam a surgir os sintomas motores do Parkinson. Assim, os efeitos da doença de parkinson são causados pela falta de dopamina e podem ser amenizados com terapias que visam aumentar a quantidade desse neurotransmissor no cérebro. Existem medicamentos que atuam diretamente nos receptores de dopamina, simulando a ação dos neurônios perdidos na doença. Outros procuram diminuir a degradação da dopamina ainda produzida no cérebro, aumentando sua permanência. Contudo, a terapia que mais tem efeito é a da administração da L-DOPA (levodopa), um aminoácido precursor  da dopamina. O que a levodopa faz e aumentar a produção de dopamina pelas células ainda ativas, pela oferta em abundância do substrato necessário para a produção daquele neurotransmissor.

Embora seja considerado o padrão-ouro em termos de resposta terapêutica, a levodopa também tem suas ressalvas. Quanto maior a dose e maior o tempo de utilização da levodopa, maior a chance do aparecimento de efeitos colaterais pelo medicamento. Como a droga aumenta a atividade dopaminérgica de modo mais amplo, além de atuar nos receptores em que se espera, outros pontos do cérebro também são estimulados. A consequência disso é o surgimento das discinesias, movimentos involuntários ou contratura que acontecem no corpo do paciente, podendo estar relacionadas ao pico do nível sanguineo da levodopa ou distribuir-se de maneira erratica ao longo do dia.

Quando a situação é incontrolável com os ajustes finos de medicações e outros recursos terapêuticos adotados, pode estar indicada a cirurgia para o parkinson. Dentre as possibilidades cirúrgicas, a que mais tem produzido benefícios atualmente é o implante de um sistema de estimulação cerebral profunda. Por meio de um aparelho de localização estereotáxica, são introduzidos eletrodos, preferencialmente, em dois possíveis alvos: o globo-pálido interno ou o núcleo subtalâmico. Em casos em que o tremor é a principal manifestação, o núcleo ventral-intermédio do tálamo também pode ser utilizado.

Pelo caminho por onde foram inseridos os eletrodos ficam fios condutores que se conectarãoa geradores de pulsos elétricos que são implantados sob a pele do paciente, no nível do tórax, para ajustes posteriores por meio de um "controle remoto". Funciona da mesma maneira que um marca-passo cardíaco definitivo, só que o fio estimulador elétrico será localizado em um ponto específico do cérebro, ao invés de estar no coração. Quando a cirurgia é bem indicada e atinge resultado técnico satisfatório, é possível obter melhora de até 60% das discinesias e permite a redução das dosagens anteriores de levodopa. Também a rigidez, o tremor e a lentidão de movimentos podem melhorar com as medicações nessa nova situação.

O importante no tratamento da doença de Parkinson é que ele seja adequado às necessidades funcionais de cada paciente, levando em conta que a patologia o acompanhará por décadas. Também o estigma relacionado ao Parkinson vem sendo dissipado gradualmente por meio do esclarecimento que organizações mundiais e brasileiras têm promovido. O Mal de Parkinson é uma doença tratável e normalmente tem boa resposta terapêutica, desde que o tratamento seja administrado de forma conscienciosa e regular. O acompanhamento neurológico periódico é imprescindível.

Roger T. Soares
Neurologista
crm 69239 SP
Tel: 11-3266-7024/2476-0346
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